在所有的避孕方法中，宫内节育器——在中国民间称之为「节育环」——可能是最为中国女性深恶痛绝的一种。
诺贝尔文学奖得主莫言的小说《蛙》中，为了完成计生任务，主人公的妻子在生产后被强制在体内放置了节育环，之后，她偷偷找到一个会「劁猪阉狗」的人来取环，「用一根铁钩子，几下就钩出来了」。取环后怀孕，然后被强制人流，最终，那个可怜的女人死于人流手术。
因为政策和历史的原因，宫内节育器背后的权力主导权冲突表现得尤为突出，被认为是「残害女性身体的东西」。
媒体报道中写到了绝经后取环的老人，医生怎么拽都拽不出来，老人不住喊痛，扭动身体。最后，节育环和鲜血一起涌出来……
关于「环」的各种「控诉」，这里比地球上其他地方更多：
时间长了，环已经陷进肉里，只能连环带肉一起拉出来；
这个（取环的）痛一辈子忘不了；
上节育环穿破子宫，不知残害了多少女人;
……
哪怕是对那些没有经历过强制计生时代的年轻女性而言，「环」仍然让人联想到疼痛、妇科疾病、宫外孕和大出血。
所以，当中国开始出现人口增长危机，全面放开二胎政策之后，分布在中国各地的计生机构终于不再需要千方百计去「督促」生育后的女性放「环」后，全国宫内节育器放置手术比上一年减少了 300 万例。
输卵管和输精管结扎数亦有降低，唯一升高的是人工流产手术，增加了 20 多万例。
这又验证了我们从《中国人流调查》一文开始就有的一个认知：
在西方社会，各种避孕器具往往被看作是女性追求生育自主的伟大成果，而在中国，避孕器具则时常被视作对自由的禁锢，是加诸于女性身上的一个讨厌的东西，而在宫内节育器身上，这种冲突体现尤为突出。
关于环的悖论
宫内节育器，就是那个中国人更喜欢称之为「节育环」的东西，有一个半指节大小，呈圆形、宫形、T 形或是其他模样，精致地包含了数重矛盾。
这里是宫内节育器最主要的使用地——全球使用宫内节育器作为避孕方式的女性中，70% 居住在中国。
在中国的农村，宫内节育器几乎是个与避孕划等号的概念，然而，这些使用者们并不感激它，这片土地上同样充满了人们对「环」以及那个年代的黑暗记忆。
这里的网络热文「上环对女人危害有多大」中，作者以亲身经历讲述了「环」的危害——「上环之后，流血不止三个月，居委会不肯开具去环证明，最终导致大出血」。她还认为这些痛苦都是毫无作用的，「我妈带环怀了我弟弟；我三个同事带环怀孕，一个朋友带环后宫外孕」。
这些是真的吗？
网文中那种「罪恶」且全无用途的「环」，实际上是发展中国家使用率排名第二位的避孕方法，排名第一位的是女性绝育（通常是结扎）。在发达国家中，它排在避孕药、避孕套与女性绝育之后，且使用率正在逐年上升。
WHO 的公开文件中，宫内节育器正常使用的避孕有效率超过 99%，与男性结扎并列榜首，正常使用宫内节育器比正常（非完美）使用短效避孕药的避孕率高 3%-10%，比避孕套的实际避孕率高 15%。
在美国的妇产科协会（ACOG）在指南中明确指出宫内节育器可以提供安全、有效、可逆长期的避孕效果。
美国宫内节育器的公益广告
加拿大妇产科医学协会认为，宫内节育器十分高效，且适用于任何年龄阶段的女性。
在英国皇家妇产科学会，宫内节育器同样是被推荐的长效避孕方法，甚至著名的英国医保体系的守门员，英国的国家卫生医疗质量标准署也曾特意对这种避孕方法表示过肯定。
环是怎样被中国选中的？
上世纪 70 年代开始，中国的计生政策选中了宫内节育器作为一个控制人口的重要实现方式。这个选择令这个一个半指节大小，主流为宫形或是 T 形的「装置」在这块土地上实现了最大可能的广泛使用。
根据国家人口计生委 2007 年发布的大规模调查数据——那之后再也没有过这种大规模的调查了——宫内节育器占据了中国夫妻节育方式的 49.79%。
与避孕药相比，宫内节育器并不是一个女权运动者喜欢的避孕方式，从女性主义的角度来看，这个装置包含了一个悖论，它赋予了女性对自己身体的决定权，同时，它又拿走了这权力。
在中国，因为政策和历史的原因，宫内节育器背后的权力主导权冲突表现得尤为突出。这背后，是新中国由人口学驱动的避孕方法推广的历史，这其中，那些被男性主导的人口论题漏掉的中国女性对避孕的态度则令人深思—— 承受生育之苦的女性曾对避孕方法「偷偷」赞成，却终因简单粗暴的推广而迁怒于了被推广的方法。
华东师范大学历史系博士胡桂香的毕业论文中提到：「起初（1960 年代），村民们，尤其是妇女，因为生育的负担，晚稀少的节制生育政策在一定程度上受到了欢迎，比起丈夫或者婆婆等等其他家庭成员，妇女本身对生育控制的态度更积极，她们不只是政策的被动接受者，在这场运动中，有时政策与妇女结为同盟，一致抵抗传统父权制的多子观念……」
当时的妇女对节育这件事情并没有过分的抵抗，然而，药具供应不足，使用起来不够便利，以及，节育教育不到位成了当时计生工作面临的主要困难。相关的社会学研究中记录过妇女将杀精的避孕药膏口服，或是一次性服用一大把避孕药的情况。
当时的报纸上尚能找到不少关于避孕药具供应量少的零星新闻，「农村仍然买不到阴茎套，群众很有意见……」
那个时期的另一个特征是，长效的节育措施中几乎只有男性结扎。这是因为女性避孕手术的技术要求较高，而输精管结扎，「手术简便，毋需住院」。
即使在倾向于将男性结扎等同于「阉割」的农村，男性结扎手术也并不像今天这样罕见。我家乡的一位农村大妈甚至跟我回忆起，「最开始，都是男的拉去结扎的，村干部带头。后来不知怎么搞的，就变成了女结扎、上环……」
根据《中国计划生育政策与农村妇女》，上世纪 60 年代，主要只有城市女性可以享受到的宫内节育器的「高科技」，把这个装置引入农村，大约是从 70 年代开始。
不同时期各种形态各异的宫内节育器
为什么当年中国的计划生育政策会选择宫内节育器？
很多基层计生工作人员给我们的答案是：这是在工作中自然而然的选择。
在一篇社会学论文中提到：「对计生干部来说，上环对人口控制有更好的操作性」。
国家卫生健康委员会科学技术研究所的避孕节育专家吴尚纯向我们回忆：「七八十年代刚刚实施计划生育政策时，发展比较成熟的长效可逆避孕措施只有宫内节育器。另一种长效可逆方法皮下埋植是到 80 年代末才得到推广应用的」。
不过，所有这些专家和医生们都没有提及的一段关于宫内节育器的历史是，1962 年，由致力于优生学的非政府组织人口理事会支持，在纽约城召开的第一届国际宫内节育器大会上，大会主席 Alan Guttmacher 慷慨激昂地说：「遏制发展中国家人口增长的效果总是那么缓慢，其根本原因在于我们所提供的节育方法是西方式的，它们只适用于控制个体的生育，却不是足以用于一国。」
那位主席先生的意思是：西方当时风行的避孕器具是口服避孕药、屏障避孕法（避孕套、阴道隔膜等），这些都需要有一定文化水平且有节育意愿的妇女才能正确地坚持使用。
他认为：只有宫内节育器这类不需要使用者做任何操作的长效可逆避孕方式才有可能是适用于发展中国家的「国术」。
计生大会战
在中国最初投入使用的宫内节育器是一种不锈钢圆环，刚投入使用时，它曾被认为是永久有效，不需取出。
一位 1979 年就参加工作的某县计生站站长向我描述了老奶奶那一代的「环」，「一块多钱一个，圆的，悬在宫腔中」。不锈钢圆环的问题，目前的资料看来，是失败率偏高。根据当时的数据，这种惰性圆环的脱落和避孕失败率普遍在 10% 以上，避孕有效率更强大的含铜活性宫内节育器出现后，这种不锈钢环很快就被取代了。
目前看来，这段历史的主要残迹是一个名字——环，即使在这之后的含铜宫内节育器有宫形、T 形、花形、γ 形，在人们的口中，它们都被叫做：节育环。
一个尚不成熟的设备，以及一批经验尚显不足的技术人员，这是 50 年前的宫内节育器面临的现实，也是计划生育刚刚开始时的中国现实。
对于当年上环手术操作者的资质，在《中国计划生育政策与农村妇女》中曾引用了湖南卫生厅 1964 年的文件，「实施节育手术的人员，应在技术熟练者的指导下进行妇科检查 2000 次，吸刮人工流产各 30 次，放环 15 次，男女结扎手术各 10 次以上，在确实掌握本领之后才能单独进行手术。」
然而，大量的手术需求随着政策呼啸而来，因为历史原因，「一胎环，二胎扎」的 80 年代，正是中国最缺乏专业技术人员的一段时期。坚持文件中的要求成了完全不可能实现的奢望，即使是那篇文章作者所采访的那位公社医院医生，只在看了三次结扎手术后便开始了独立操作。
在那位全球宫内节育器大会主席 Guttmacher 60 年代出版的书中曾提到过他见到的一个效率极高的香港医生，「她的记录是 3 小时 75 例（宫内节育器）手术，平均两分钟 24 秒一个。这位医生的（上环）流水线配备有 3 位护士，第一个负责通知等候的患者脱裤子，第二个负责为手术台上的女人消毒，第三个负责将器械递给医生……」
当我们向一些当年的县级计生站或是卫生院的医生提到这个流水线，他们已经记不起当年的具体情况了，只是告诉我，「忙的时候，做一个（上环手术）可能不到 5 分钟，不过，没具体算过」。
「忙的时候」通常指的是县乡级的「计生大会战」。在社会学文献中，当时的这种运动式节育手术的实施常被描述为：「只要运动一来，妇女都是一批一批地去做节育手术。」
这样的会战，一位 80 年代参加工作的计生人员在回忆文章中提到：「我们从早上开始，到第二天早上，整整 24 小时，除了吃三餐和上卫生间的时间，没有一个医生出过手术室的门。这 24 小时内，我们做了 36 台（结扎）手术……在这个乡连续做了 5 天，做了近一百五十人的结扎手术。女扎病人做多住（院）三天，没什么特殊情况就回家了。那些天，医院里的每个角落，医院对面的小旅馆和乡政府的会议室全住满了来做结扎的人和结扎术后需要观察的人。」
有资料指出，就是利用这种会战的形式，完成了中国的 90% 的输卵管结扎手术，而宫内节育器的放置术，根据国家人口计生委 2007 年发布的调研，中国 76.9% 的宫内节育器使用者进行放置手术的机构是乡级机构。
过去的计划生育标语
同一份调研也显示，不熟练的技术人员放置的宫内节育器不良停用率较高。从业 1～4 年的宫内节育器放置者放置的宫内节育器出血 、腹痛 、 腰痛发生率分别为 5.61%、11.11% 和 24.84%，三项均高于更为熟练的施术者。
而对于留言中最常出现的子宫穿孔，在相关文献中，节育手术所致的子宫穿孔多因人工流产或引产，在很罕见的一例发生在 1988 年的因宫内节育器尾丝而发生的严重子宫穿孔案例中，作者认为，原因是「操作者操作室不认真，或技术不熟练所致」。
受到会战形式的宫内节育器放置手术影响最多的，可能是使用者的心理因素，以及随后的那些够不上医学指征的不适。
2011 年，发表在《中国计划生育学》上的一篇论文曾讨论到了宫内节育器手术时的疼痛，文章说：放置宫内节育器时的疼痛是一种可预测的、感觉独特的盆腔痛。而影响这些疼痛的因素，除了被服务者的生产次数和心理因素，操作者的熟练程度、节育器的大小和形状，以及放置时机的选择都会对放置时和后期的疼痛状态有很大影响。
退而求其次的「小手术」
上世纪 70 年代后，随着女性节育手术——输卵管结扎与宫内节育器的愈加成熟，男性结扎的情况变得越来越少。
在被计入指标的四大计生手术——输卵管结扎、上环、人工流产、男性结扎中，上环是最容易实现的一个，「阻力比结扎和人流小得多」。
从中国卫生统计年鉴中的计划生育手术情况页，我们可以清晰看到中国两大主要节育手术——宫内节育器与女性结扎之间的此消彼长，恩怨情仇。
上世纪 70 年代，上环手术的数目几乎有女性结扎手术的 5 倍；而到了 80 年代，也就是「一胎环、二胎扎」的口号最响亮的时期，结扎手术的数目上升，而宫内节育器放置数下降，到了 1983 年，两类手术的比例几乎接近了 1:1——宫内节育器放置数占 30.5%，结扎手术占 28.2%。
根据专注于「农村妇女节育手术并发症群体」的《成就背后的代价》中引用的某市人口与计划生育内部数据，经医学鉴定的节育手术并发症中，因输卵管结扎所致的并发症——肠粘连、腹壁瘘管、慢性盆腔炎，甚至神经官能症等等几乎占到了 80%。
作为绝育型的结扎手术的竞争者，在那个年代，「上环」往往被当作是一种退而求其次的，卑微的「小手术」。
对于目前在中国使用最多的含铜的宫内节育器，在 WHO 的网站上将其描述为「植入子宫的小而灵活的塑料器械，含铜套管或铜线」，在那份表格中，宫内节育器的避孕效果被描述作：大于 99%。其主要不适为：「使用的前几个月常见月经时间长且量大，但不会造成损害」。
那份文件并没有提到人们对宫内节育器最为担心的「子宫穿孔」的可能，当我咨询一位医生时，她告诉我，发生子宫穿孔的概率极小，且多发生在放置或取出宫内节育器的手术中。
2003 年《实用妇产科杂志》的一篇文章中曾提到了宫内节育器的四大并发症在中国的发生率，其中：
子宫穿孔：「置时发生子宫穿孔是一个潜在性的严重的副反应, 但发生率很低, 约为 1/350-1/12500，85% 的子宫穿孔并不影响其他器官的正常功能，甚至无任何临床症状；
异位妊娠（宫外孕）：宫内节育器并不会引起更多的异位妊娠；
生育能力影响：宫内节育器取出后第一年的受孕率与使用避孕套者停用后的受孕率相同。
盆腔感染：根据 WHO 的一项涉及数个发展中国家，两万多宫内节育器使用者参与，随访时间超过一年的调查显示，宫内节育器引发的盆腔感染率全球平均发生率为千分之 1.6，其发生率与地域有关，非洲最高，中国最低。
然而，对于这些宫内节育器的真正使用者而言，并非只有列在四大并发症之内的症状才叫并发症。中国女性口口相传的那些宫内节育器带来的不适，大多是月经量增多，经期延长，以及无缘由的腰腹酸痛。
这些症状往往时有时无，有时会被认为过于轻微，导致拿不到正规医疗机构开出的取环证明——在那个年代，你必须符合医学指征才能去取环。
论文《成就背后的代价》中，一位困扰于自己体内的节育环的女性说道：做完上环手术后，小腹部总是时常疼痛，去计生部门复查，负责手术的同志告诉她，这是正常反应，过一段时间就会恢复正常，但现在已经过了四五年，还是时好时坏，又不敢私自将环取出，因为村里每三个月就进行一次环情与孕情的检查，如果节育环不见了，还要加倍罚款，并且自己付费安第二个，只能一直这样拖着，把希望寄托到将来 49 岁过后，能将环取出，恢复正常。实在痛的厉害就去村里的诊所打点消炎针。
采访中，我不止一次地听到，因为不好意思去开或是无法获得取环所需的单位证明，使用者在三五年期间只能强忍宫内节育器所带来的月经量过多，或是腹部隐痛的毛病。
在 2010 年的一条天涯长帖中，一位女性回忆到自己因不适去医院取环，取掉后医生顺手给她又放上了一个。她说：「上完环之后，我躺在休息室里大哭起来，旁边的一个女人问我：很痛吧？我觉得，我好像不是因为痛而大哭，而是委屈。」
2600 万个留在母亲体内的环
与所有潜藏在这个世界里的矛盾一样，没有尖锐的冲突，抵触的情绪却在细滋蔓长，终于有一天，决裂发生了。
也是在 2016 年，二胎全面开放之后，《新京报》一篇报道「为母亲们取环」被热议。文中提到：手术台上那些当年被强制上环的农村妇女并不知道身上的环是需要取的，绝经期之后很久，她们才得以到医院进行取环，却早已错过了最佳时机。因为超期服役太久，那些「环」甚至已经长到了肉里。
一年多之后，当我们辗转联系到了主办那次项目的医院，对方婉拒了我们的采访，并告诉我们，那个免费取环的项目目前已经停止了。
环是需要取的，在 1988 年的一份计生人员培训资料中就曾指出：「放置不锈钢节育环可以避孕七到十五年，放置塑料节育器可避孕五年左右。」
在 1997 年的一份宫内节育器去留安全性的研究中，通过随访 60 年代放置，使用宫内节育器超过了 20 年的人群，得出结论：绝经不满两年者，取环顺利的比例达 96.1%，超过两年者，取环困难达 43.9%。
然而，在 2007 年的一次大规模调查中显示，害怕疼痛和不知道需要取环，是绝经两年后仍未取环的主因，前来取环的女性宫内节育器平均使用时间为 20.96 年，带器时间最长的有 41 年。
取器困难的主要问题在于宫颈，绝经年限越长，宫颈萎缩越明显，宫颈阴道段越短，使宫颈钳无法夹取宫颈是取器困难的主要原因。
根据 20 年前的想法，如果取不出，又没有症状的话，可以不取，然而，20 年后的科技发展是当时无法预见的，几位妇科医生都曾向我提到，很多前来取环的人是因为要做核磁检查，需要取出体内的金属装置。
「她们忘记了体内有这个东西，这本来是我们放置节育环时希望达到的一个效果」，一位医生尴尬地提到。
「为母亲们取环」一文引用了南京邮电大学人口学者孙晓明的分析：在未来 10 年，有约 2600 万妇女绝经后需要取环，而且没有任何工作指标要求为绝经后的妇女及时安全取环。
根据 2014 年的最新调查，23.8% 的使用者一直到绝经 5 年后才去取环。在未绝经人群中，47% 的人在超期使用宫内节育器。
环的政治经济学
在中国，以人口论题为主导的节育工作中，宫内节育器被选中，原因是安全、长效且可逆。
然而，即使从最官方的口径来看，从上世纪七十年代末的引入到 2001 年《计划生育技术服务管理条例》写入避孕方法的「知情选择权」，中间的至少二十年时间内，女性的感受在很大程度上是被忽略的。
这种情况的原因，有人曾引用了台湾学者刘仲冬的说法来解释——人口政策往往是典型的男性讨论。
社会学家汤兆云曾提到进入 70 年代的计划生育与 60 年代更温和的节制生育的主要不同在于，计划生育工作具体指标的提出。
如同今天的白领们耳熟能详的 KPI，70 年代的两个五年计划中均提到了人口增长率的具体指标，譬如：在 1975 年的「五五规划」中规定，农村的人口增长率降至千分之十，而城市的人口增长率降至千分之六。中央的指标很快被分解为了各地的落实任务，并最终变成了各大基层公社、单位、街道必须完成的四大手术的数目。
在《成就背后的代价》中，作者分析了国际社会的「家庭计划」与中国的计划生育之间的区别。
国际社会家庭计划的基本假设是：「由于缺乏有效的避孕知识和方法，世界上多数妇女所拥有的子女数多于她们真正需要的数量，避孕和节育使妇女有能力拥有她们真正想要的子女数。」
而在中国，很长一段时间里，「一环二扎」几乎是农村计生工作的主旋律，与这一主旋律相伴生的这种工作态度和方法，几乎影响了那一代女性对待生育与节育的态度。
对于避孕，在多年的男性主导国家人口政策，或是家庭生育决定的环境下，中国女性几乎习惯了作为一个被动接受者。
生或者不生，除了作为一个人或者一个家庭追求幸福的方式，往往还被理解地作对权威的一种反抗形式。所有这些，都与女性的幸福毫无关系。
上世纪 60 年代，一位美国人口理事会的主席曾在讨论宫内节育器的使用效果时特意指出：当推行一种新的人们不熟悉的避孕方法时，服务质量极为重要 。
而在当年以男性为讨论主体的人口政策中，一刀切的节育方法，仓促上马的手术、只管上（环）不管取（环）的政策，使得宫内节育器在这里有了不同于全球其他地方的隐喻。
诚然，也许，宫内节育器不是一种完美的避孕方式——这世上本就没有这种东西，但它的缺陷也同样「配不上」这里的批评。
一位年轻的妇科医生告诉我，「宫内节育器其实有点替人受过。」
中国女性使用宫内节育器的前景会如何呢？其他国家走过的道路也许可以给我们一些启示。
在美国，因为达尔康盾的事件，在很长一段时间之内，医生们几乎不敢为未生育妇女推荐宫内节育器。2002 年，美国的宫内节育器使用率只有 2.4%，远低于同期的欧洲国家。到 2007 年，美国疾病预防机构（CDC）和世界卫生组织（WHO）共同建议扩大宫内节育器使用人群，其中也包括 18 岁以下有性生活的女性和未生产过的女性。从 2002 到 2013 年，宫内节育器在美国人避孕方式中的比例就上升了近 5 倍，而 2013 年，距达尔康盾事件已经接近 40 年了。
而到了 2018 年，美国国内宫内节育器放置数的大幅增高引起了很多媒体的注意，连线杂志的一篇报道解释到：节育环的使用率短期增高的原因是川普准备废除免费的平价医疗法案，考虑到此后需要自己负担「上环」的昂贵费用，很多女性跑去诊所赶在自费之前在自己的子宫里安装了一个宫内节育器。
「宫内节育器使用人数增长的背后，部分是政治原因，部分是技术原因。」
感谢复旦大学附属妇产科医院计划生育科钱金凤副主任医师对本文提供的帮助。
丁香园刘颖慧、杨玥、史晨瑾对本文亦有贡献。
本文首发于公众号「偶尔治愈」，记录人与疾病、衰老、死亡的相处方式。
参考文献：
[1] 中国计划生育政策与农村妇女——湖南西村历史变迁 史桂香，华东师范大学博士学位论文，2014
[2] The Global biopolitics of the IUD. MIT Press, 2012
[3] 12 万例宫内节育器避孕效果调查报告 国家人口计生委科技司，中国计划生育学杂志，2007
[4] 中国 9 省农村育龄妇女 IUD 使用及失败现状的流行病学研究 吴尚纯等，中国计划生育学杂志，2007
[5] 宫内节育器与疼痛 邹燕等，中国计划生育学杂志，2011
[6] 绝经后妇女宫内节育器去留的安全性研究 中国计划生育学杂志，1997
[7] 2 054 例围绝经期及绝经后妇女宫内节育器使用年限及取出情况调查 黄茹飞等，生殖与避孕，2014
[8] 2017 中国卫生与计划生育年鉴 国家卫生和计划生育委员会，2017
[9] 成就背后的代价 孔星星·，南京大学硕士研究生毕业论文，2008
[10] Long-term safety and effectiveness of copper-releasing intrauterine devices: a case-study. WHO，2008